Aide à domicile : comprendre son périmètre d’intervention pour mieux préparer son évaluation HAS

Des constats issus d’évaluations de services d’aide à domicile

Lors de plusieurs évaluations réalisées au sein de services d’aide et d’accompagnement à domicile, une difficulté revient régulièrement : déterminer précisément ce qui relève du service, ce qui relève des professionnels de santé ou des autres partenaires, et ce qui doit néanmoins être repéré, transmis, coordonné ou suivi par le service.

Les professionnels interviennent dans l’espace privé de la personne. Ils observent son environnement, ses habitudes de vie et l’évolution de sa situation. Cette proximité leur donne une place essentielle dans le repérage des fragilités, sans pour autant leur confier des missions qui dépassent leurs compétences ou l’autorisation du service.

Les évaluations ont notamment conduit à interroger les situations suivantes :

• des professionnels repèrent une évolution de la situation, mais les modalités d’alerte ne sont pas clairement partagées ;
• un besoin de soins est identifié, mais l’orientation et les suites données ne sont pas toujours tracées ;
• l’intervention d’un professionnel extérieur est considérée comme entièrement extérieure au service, sans que l’articulation nécessaire soit examinée ;
• le service se déclare « non concerné » par une situation au seul motif qu’aucune personne accompagnée ne la rencontre au moment de la visite, alors que cette situation relève potentiellement de son autorisation ;
• des pratiques existent, mais elles sont insuffisamment formalisées, partagées ou évaluées ;
• les plaintes, réclamations, suggestions et événements indésirables sont recueillis sur des supports distincts ou ambigus, ce qui complique leur suivi jusqu’à la clôture.

1. Du SAAD au service autonomie à domicile : un cadre à actualiser

La réforme des services à domicile a fait évoluer les anciens services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) vers la catégorie des services autonomie à domicile (SAD).

L’article L. 313-1-3 du Code de l’action sociale et des familles précise que les services autonomie à domicile concourent à préserver l’autonomie des personnes accompagnées et à favoriser leur maintien à domicile. Ils assurent une activité d’aide et d’accompagnement et proposent une réponse aux éventuels besoins de soins, soit directement, soit en organisant cette réponse avec d’autres services ou professionnels.

Le cahier des charges applicable figure à l’annexe 3-0 du CASF. Il définit les conditions techniques minimales d’organisation et de fonctionnement du service.

2. Ce que l’annexe 3-0 dit du périmètre d’intervention

L’annexe 3-0 ne réduit pas l’intervention du service à l’exécution d’une liste de tâches. Elle prévoit une organisation permettant d’apporter une réponse individualisée, de respecter les droits de la personne, d’évaluer ses besoins, de coordonner les interventions et de prendre en compte l’évolution de sa situation.

Évaluer la demande et les besoins à domicile

La demande fait l’objet d’une évaluation au domicile de la personne. Cette évaluation tient compte de ses besoins, de ses souhaits, de ses habitudes de vie, de son environnement, de la présence des aidants et de l’intervention éventuelle d’autres professionnels.

Elle permet également de repérer les signes de fragilité, la perte d’autonomie, l’isolement, les difficultés des aidants ainsi que les éléments pouvant compromettre la sécurité de la personne ou des intervenants.

Vérifier l’adéquation entre la demande et les capacités du service

Le service doit déterminer si la prestation attendue correspond à son autorisation, à ses compétences et aux moyens qu’il peut mobiliser. Lorsqu’il ne peut pas répondre à la demande, il en explique les raisons et oriente la personne vers une réponse plus adaptée, en substitution ou en complément.

Répondre aux besoins de soins sans se substituer aux soignants

Lorsqu’un service ne dispense pas lui-même de soins, il n’a pas à réaliser des actes relevant des professionnels de santé. En revanche, l’annexe 3-0 prévoit qu’il organise une réponse aux besoins de soins repérés, au minimum par une mise en relation avec un professionnel ou un service compétent, dans le respect du libre choix de la personne.

3. Distinguer les actes réalisés, le repérage et la coordination

Ce que le service réalise directement

Selon son autorisation, son projet de service, le contrat conclu avec la personne et l’évaluation de ses besoins, le service peut notamment intervenir pour :

• l’aide dans les actes essentiels et ordinaires de la vie quotidienne ;
• l’entretien du cadre de vie ;
• le soutien à l’autonomie et à la participation sociale ;
• l’accompagnement lors de déplacements à partir du domicile ;
• la prévention de l’isolement et le maintien du lien social ;
• l’observation et la transmission des évolutions utiles à l’accompagnement.

La liste exacte ne peut pas être déterminée de manière abstraite. Elle dépend du périmètre de l’autorisation, des compétences mobilisables, du projet de service, du document individuel de prise en charge et de la situation de la personne.

Ce qui relève d’autres professionnels

Relèvent notamment des professionnels habilités, selon leur champ de compétence :

• le diagnostic médical et la prescription ;
• les actes de soins réservés aux professionnels de santé ;
• les décisions relevant d’une mesure de protection juridique ;
• les interventions spécialisées nécessitant une qualification ou une autorisation particulière.

Ce qui relève de l’articulation des interventions

La présence d’un infirmier libéral, d’un médecin, d’un kinésithérapeute, d’un service de soins, d’un mandataire judiciaire ou d’un autre partenaire ne supprime pas les responsabilités propres du service d’aide. Le service doit déterminer les informations utiles, les modalités d’alerte, les interlocuteurs à contacter et les limites du partage d’informations.

La coordination ne signifie pas diriger l’ensemble des acteurs. Elle consiste à organiser ce qui est nécessaire pour que l’accompagnement relevant du service reste cohérent, continu et sécurisé.

4. Ce que les évaluations ont permis de mettre en évidence

Ces constats sont présentés de façon transversale et anonymisée. Ils ne décrivent pas un service en particulier et ne peuvent pas être généralisés à l’ensemble des services à domicile.

5. Les conséquences pour l’évaluation HAS

L’évaluation HAS porte sur le périmètre de l’autorisation du service et sur les pratiques réellement mises en œuvre. Elle ne consiste pas à demander au service d’accomplir des actes qui ne relèvent pas de ses missions, mais à apprécier la manière dont il répond aux besoins entrant dans son champ d’intervention.

Six questions à examiner

1. Le service peut-il expliquer son autorisation, ses publics et ses modalités d’intervention ?
2. L’évaluation initiale prend-elle en compte la personne, son environnement, ses aidants et les autres intervenants ?
3. Les professionnels connaissent-ils les actes qu’ils peuvent réaliser et les limites de leurs fonctions ?
4. Les fragilités, risques et évolutions sont-ils repérés, transmis et traités selon un circuit connu ?
5. Les partenariats et les modalités de réponse aux besoins de soins sont-ils opérationnels ?
6. Le service vérifie-t-il les suites données et l’efficacité des adaptations mises en place ?

6. Avant l’évaluation : clarifier avant d’ajouter des procédures

La préparation ne devrait pas commencer par la production de nouveaux documents. Elle doit d’abord permettre au service de relier son cadre réglementaire à ses pratiques quotidiennes.

7. Après l’évaluation : transformer le constat en amélioration

Lorsqu’une difficulté est relevée, la première réponse ne doit pas être systématiquement la création d’une procédure supplémentaire. Il convient d’abord d’identifier la cause réelle : responsabilité mal définie, outil inadapté, information dispersée, partenariat peu opérationnel, formation insuffisante ou absence de suivi.

Une amélioration peut ainsi consister à clarifier une fiche de mission, harmoniser les transmissions, formaliser un circuit d’alerte, renforcer une convention, réévaluer une situation ou centraliser le suivi d’un événement jusqu’à sa clôture.

8. Faire du périmètre d’intervention un repère partagé

À domicile, les frontières entre aide, accompagnement, prévention, soins et coordination peuvent sembler difficiles à lire. Pourtant, elles peuvent être clarifiées à partir de quelques repères : l’autorisation du service, l’évaluation des besoins, les compétences professionnelles, le consentement de la personne, les partenaires mobilisables et la traçabilité des décisions.

Cette clarification protège la personne accompagnée, sécurise les professionnels et permet de concentrer la démarche qualité sur les pratiques réellement utiles.